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- n° 5/2011 - pp. 52-55
Préparer les médicaments dans le calme, les faire contrôler par des infirmières diplômées juste avant de les administrer et réglementer clairement l'utilisation des comprimés morcelés : un travail de recherche a examiné comment réduire les erreurs survenant lors de la préparation des médicaments à l'hôpital.
Pratique soins ; Médicament ; Facteur erreur ; sécurité patient
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- n° 804 - pp. 41-43
Développer la sécurité des soins par la déclaration des événements indésirables demande l’instauration d’une culture de déclaration positive de l’erreur. La mise en place d’une “charte de responsabilité” motive, responsabilise et professionnalise les soignants dans l’analyse de leurs erreurs.
Evénement indésirable ; Facteur erreur ; Qualité soins
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- n° 804 - pp. 37-40
La mobilisation de tous les professionnels de santé pour la détection et l’analyse des événements indésirables associés aux soins est un élément essentiel de l’amélioration de la sécurité des soins. Cette démarche est exigée par les tutelles et réclamée à juste titre par les usagers.
Evénement indésirable ; Facteur erreur
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- n° 804 - pp. 26-29
La culture punitive de l’erreur érige un mur de silence entre les acteurs de la relation de soins. Une culture positive de l’erreur, fondée sur une nouvelle éthique de la relation soignant-patient, permet de dépasser l’illusion de l’infaillibilité médicale et de mieux vivre les effets d’un événement indésirable.
Evénement indésirable ; Facteur erreur ; Faute médicale
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- n° 375 - pp. 42-45
Une patiente est transfusée d'un produit sanguin labile qui ne lui est pas destiné. Si cette erreur n'a pas eu de conséquence sur sa santé, elle met en lumière les différents facteurs matériels, humains et organisationnels qui ont rendu cet incident possible. R.E.
Transfusion sanguine ; Cas clinique ; Facteur erreur ; Analyse
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- n° 221 - pp. 20-22
Le circuit du médicament est un processus complexe et à haut risque d’erreur, d’autant plus si celui-ci est émayé d’interruptions. Les interruptions de tâches dans les soins sont une réelle problématique pouvant être à l’origine d’événements indésirables graves (EIG). Un cadre légal oblige les établissements de santé à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. Cet objectif prioritaire se traduit par des études de risques, des outils d’auto-évaluation, des audits, des actions correctives, qui permettent une sensibilisation des professionnels aux risques associés aux médicaments.
Le circuit du médicament est un processus complexe et à haut risque d’erreur, d’autant plus si celui-ci est émayé d’interruptions. Les interruptions de tâches dans les soins sont une réelle problématique pouvant être à l’origine d’événements indésirables graves (EIG). Un cadre légal oblige les établissements de santé à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. Cet objectif prioritaire se traduit par des études de risques, des outils ...
Prévention ; Distribution médicament ; Facteur erreur ; Accident médicamenteux
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- n° 221 - pp. 23-26
L’erreur en soi-même n’est pas reconnue comme une faute. C’est l’intentionnalité qui différencie l’erreur de la faute. L’erreur est involontaire alors que la faute est un non-respect des règles connues. Le risque d’erreur est omniprésent dans les établissements de santé. C’est ainsi que l’autorité publique a décliné un ensemble de mesures pour diminuer ce risque.
Facteur erreur ; Accident médicamenteux ; Gestion risque
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- n° 221 - pp. 33-34
La simulation en santé permet des développements pédagogiques innovants particulièrement adaptés à la formation des équipes soignantes. Elle est idéale pour acquérir ou renforcer des connaissances, sans risque pour les patients, dans un climat facilitant les échanges. Partage d’expérience.
Modèle ; Facteur erreur ; Pédagogie
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- n° 369 - pp. 40-42
Alors q'un enfant a failli recevoir une dose de trop de chimiothérapie, l'analyse de ce "presque accident" a mis en lumière les différents facteurs - matériels, humains ou organisationnels - qui ont rendus cette erreur possible.
Cancer ; Enfant ; Facteur erreur
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- n° 370 - pp. 40-43
L'identitovigilance est un des verrous garantissant la sécurité des soins à l'hôpital. En la matière, le transport interne des patients d'un service à l'autre est un maillon à risque. D'où la nécessité de respecter les barrières pour limiter les erreurs.
Identité individuelle ; Facteur erreur
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- n° 221 - pp. 15-30
Dans le cadre de l’administration des médicaments, l’infirmière travaille en collaboration avec le médecin prescripteur et le pharmacien. Outre la réalisation du geste technique, cette action ne doit pas entraîner, à court, moyen ou long terme, d’événements indésirables pour le patient. Comment les établissements de santé et l’équipe gèrent-ils les risques liés à la prise en charge médicamenteuse ? Quelles sont les ressources dont disposent les équipes pour sécuriser le circuit du médicament ? En quoi ces mesures sont-elles des barrières de sécurité pour l’infirmière ?
Dans le cadre de l’administration des médicaments, l’infirmière travaille en collaboration avec le médecin prescripteur et le pharmacien. Outre la réalisation du geste technique, cette action ne doit pas entraîner, à court, moyen ou long terme, d’événements indésirables pour le patient. Comment les établissements de santé et l’équipe gèrent-ils les risques liés à la prise en charge médicamenteuse ? Quelles sont les ressources dont disposent les ...
Médicament ; Facteur erreur
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- n° 370 - pp. 39-61
La fonction brancardage est l'objet d'attention de la part des autorités de santé et d'améliorations constantes au sein des hôpitaux. Même s'il n'existe pas de recommandations spécifiques, des procédures se mettent en place, aidées par les nouvelles technologies. Tarification à l'acte oblige, l'enjeu est économique. Mais, il s'agit aussi d'assurer la qualité et la sécurité des soins. Dans ce contexte, la profession de brancardier devient de plus en plus exigeante. Ce dernier doit mobiliser des compétences relatives au transport, mais aussi à la continuité des soins. Le brancardier est, par exemple, un des verrous de l'identitovigilance comme le montre le cas clinique en introduction de ce dossier. Encore faut-il qu'il soit en possession des bonnes informations sur le patient qu'il transporte... La coopération étroite entre unités de soin, transports, et plateaux médicotechniques est à cet égard essentielle.
La fonction brancardage est l'objet d'attention de la part des autorités de santé et d'améliorations constantes au sein des hôpitaux. Même s'il n'existe pas de recommandations spécifiques, des procédures se mettent en place, aidées par les nouvelles technologies. Tarification à l'acte oblige, l'enjeu est économique. Mais, il s'agit aussi d'assurer la qualité et la sécurité des soins. Dans ce contexte, la profession de brancardier devient de plus ...
Identité individuelle ; Facteur erreur
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y
Cote : 610.73 TAV
Film documentaire de formation à l'intention des professionnels du soin et des équipes de direction administrative des établissements de santé sur l'erreur en milieu de soins pédiatriques.
Parcours de soin ; Facteur erreur ; Expérience
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