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- n° 296 - pp. 45-47
Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière.
Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une unité de néonatologie pendant un semestre.
L’analyse des signalements a permis une réorganisation du service et des pratiques s’inscrivant dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.
RE
Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière.
Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une unité de néonatologie pendant un semestre.
L’analyse des signalements a permis une réorganisation du service et des pratiques s’inscrivant dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.
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Gestion risque ; Evénement indésirable ; Démarche qualité
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- n° 2 - pp. 9-24.
1, Facteurs de risque et de vulnérabilité aux addictions
2, Le blog à l'épreuve de l'adolescence
3, La prise de rsique sur internet, éduquer autrement
4, réflexion autour du bing drinking
Adolescent ; Alcool ; Gestion risque
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- n° 2 - pp. 25-29.
L'institution scolaire est régulièrement confrontée à la question de la violence : de la maternelle au lycée, elle concerne les élèves contre eux-mêmes, entre eux, les familles et les enseignants ainsi que celle de l'institution à l'égard des élèves comme des professionnels.
Adolescent ; Enfant ; Violence scolaire ; Jeu ; Gestion risque
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- n° 162 - pp. 57-60
Les jeux dangereux chez les enfants et les adolescents défraient souvent la chronique, pourtant ils sont mal connus, y compris des professionnels. Il est en effet difficile de concevoir de telles violences et donc de les repérer. La prévention et la prise en charge nécessitent une connaissance de la réalité de ces pratiques complexes et des symptômes.
Gestion risque ; Préadolescent ; Prévention ; Jeu
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- n° 176 - pp. 27-29
Les pratiques sexuelles en hôpital psychiatrique sont une réalité. Préenir es comportements à risque est une responsabilité institutionnelle, longtemps "négligée". Etablir un dialogue entre soignants et soignés autour de la vie sexuelle et affective doit favoriser des pratiques éclairées, consentantes et sans prises de risque. Partage de pratique avec une équipe hospitalière du Comité sida sexualités prévention.
Gestion risque ; Prévention ; Psychiatrie ; Sexualité
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- n° 379 - pp. 38-40
Comment une infirmière experte a-t-elle failli injecter à une patiente 54 unités d’insuline au lieu de 5 ? Retour sur la recherche des causes immédiates et profondes en cause dans cet incident. (R.E.)
Soins infirmiers ; Cas clinique ; Gestion risque
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- n° 804 - pp. 30-33
Une démarche mise en œuvre au sein d’un établissement de santé a permis de définir le process de déclaration des événements indésirables dans son intégralité. Elle s’est accompagnée d’une démarche pédagogique auprès des équipes afin de lui donner sens.
Evénement indésirable ; Gestion risque
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- n° 97 - pp. 54-57
Afin de mobiliser les savoirs acquis lors de la formation menant à l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier, des étudiants infirmiers, en semestre 6, ont été soumis au concept revisité de la chambre des erreurs. Dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients en 2014, les étudiants, par groupe de trois, ont eu à dépister des erreurs dans trois chambres de malades reconstituées. À l’heure où l’on prône la simulation en formation, il s’agit d’un projet peu coûteux et plébiscité par les étudiants de l’institut de formation en soins infirmiers de l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, 75).
Afin de mobiliser les savoirs acquis lors de la formation menant à l’obtention du diplôme d’Etat d’infirmier, des étudiants infirmiers, en semestre 6, ont été soumis au concept revisité de la chambre des erreurs. Dans le cadre de la Semaine de la sécurité des patients en 2014, les étudiants, par groupe de trois, ont eu à dépister des erreurs dans trois chambres de malades reconstituées. À l’heure où l’on prône la simulation en formation, il ...
Etudiant soins infirmiers ; Institut formation soins infirmiers ; Modèle ; Gestion risque
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- n° 98 - pp. S8-S10
Compte tenu du contexte complexe du monde de la santé, notamment hospitalier, et de l’intervention humaine dans des processus de soins compliqués, la survenue de l’événement indésirable paraît inéluctable. Sa gestion est devenue un outil au service de l’amélioration de la qualité des soins, dans un objectif de prévention de la survenue d’un événement grave. Pivot de l’équipe qu’il encadre, le cadre de santé est en première ligne du processus par la politique managériale qu’il choisit.
Compte tenu du contexte complexe du monde de la santé, notamment hospitalier, et de l’intervention humaine dans des processus de soins compliqués, la survenue de l’événement indésirable paraît inéluctable. Sa gestion est devenue un outil au service de l’amélioration de la qualité des soins, dans un objectif de prévention de la survenue d’un événement grave. Pivot de l’équipe qu’il encadre, le cadre de santé est en première ligne du processus par ...
Evénement indésirable ; Gestion risque
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- n° 98 - pp. S11-S14
Une vision stratégique et globale, une délégation et une responsabilisation de l’encadrement de proximité, ainsi que la capacité à mobiliser les équipes sont devenues des valeurs indispensables pour tout manager. La décentralisation de la gestion exclusive de la qualité par la direction est désormais nécessaire afin de répondre aux évolutions rapides de la sécurité des soins, de la gestion des risques, ainsi qu’aux démarches de certification désormais plus axées sur la réalité du terrain et sur les professionnels de santé. La réussite de cette transition repose sur un management solide et adapté.
Une vision stratégique et globale, une délégation et une responsabilisation de l’encadrement de proximité, ainsi que la capacité à mobiliser les équipes sont devenues des valeurs indispensables pour tout manager. La décentralisation de la gestion exclusive de la qualité par la direction est désormais nécessaire afin de répondre aux évolutions rapides de la sécurité des soins, de la gestion des risques, ainsi qu’aux démarches de certification ...
Evénement indésirable ; Gestion risque ; Qualité ; Qualité soins
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- n° 98 - pp. S18-S20
La gestion des risques s’envisage pour l’ensemble des processus de soins, auprès du patient ou au sein des services techniques et médico-techniques. La réglementation et les démarches qualité privilégient l’analyse a priori. Cependant, lors de survenue d’événements indésirables, l’encadrement doit pouvoir gérer à la fois la crise et aborder l’analyse des causes profondes a posteriori. La méthode Alarm et la restitution en retour d’expérience sont une opportunité d’apprentissage collectif.
La gestion des risques s’envisage pour l’ensemble des processus de soins, auprès du patient ou au sein des services techniques et médico-techniques. La réglementation et les démarches qualité privilégient l’analyse a priori. Cependant, lors de survenue d’événements indésirables, l’encadrement doit pouvoir gérer à la fois la crise et aborder l’analyse des causes profondes a posteriori. La méthode Alarm et la restitution en retour d’expérience ...
Evénement indésirable ; Gestion risque ; Laboratoire biologie médicale
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- n° 98 - pp. S21-S23
Agir pour la qualité et la gestion des risques n’est pas forcément synonyme d’actions coûteuses. Il s’agit notamment d’une meilleure circulation de l’information. Les moyens à utiliser sont l’optimisation de la mise en œuvre de réunions d’équipes, de lieux d’échanges, de régulation des difficultés et d’explication des décisions d’une institution.
Evénement indésirable ; Gestion risque
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- n° 221 - pp. 23-26
L’erreur en soi-même n’est pas reconnue comme une faute. C’est l’intentionnalité qui différencie l’erreur de la faute. L’erreur est involontaire alors que la faute est un non-respect des règles connues. Le risque d’erreur est omniprésent dans les établissements de santé. C’est ainsi que l’autorité publique a décliné un ensemble de mesures pour diminuer ce risque.
Facteur erreur ; Accident médicamenteux ; Gestion risque
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- n° 75 - pp. 24-25
Apprendre son métier en pratiquant un soin pose la question du risque d’erreur. Essayer, ne pas réussir, rater, se tromper font partie du processus d’apprentissage. Le regard bienveillant consolide la confiance en soi et la possibilité de continuer à apprendre jusqu’à réussir et être compétent malgré les difficultés, ratés, erreurs. (RE)
Processus apprentissage ; Analyse des pratiques ; Gestion risque
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- n° 231 - pp. 41-43
Une perfusion intraveineuse est un acte à risques infectieux et médicamenteux. Pour gérer ces risques, les soignants s'emploient à respecter, outre les règles d'hygiène, un ensemble de bonnes pratiques garantissant une utilisation et une gestion adéquates des dispositifs médicaux et des médicaments administrés.
Voie intraveineuse ; Gestion risque ; Perfusion
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