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- n° 296 - pp. 45-47
Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière.
Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une unité de néonatologie pendant un semestre.
L’analyse des signalements a permis une réorganisation du service et des pratiques s’inscrivant dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.
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Malgré la recommandation de signaler tout événement indésirable à la cellule de gestion des risques, les signalements sont effectués de manière irrégulière.
Un registre interne, standardisé, d’événements indésirables a été mis en place dans une unité de néonatologie pendant un semestre.
L’analyse des signalements a permis une réorganisation du service et des pratiques s’inscrivant dans une démarche d’amélioration de la qualité des soins.
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Gestion risque ; Evénement indésirable ; Démarche qualité
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- n° 804 - p. 55
L’un des moyens pour mieux maîtriser les dépenses de santé consiste à limiter celles qui sont inutiles. Un sondage réalisé en France en 2012 par la Fédération hospitalière de France auprès d’un panel de médecins a permis d’avancer le chiffre d’environ 30 % d’actes réalisés sans justification clinique. Habitudes de prescription, modèle de tarification, réponse à la demande des patients ou prévention d’un contentieux potentiel, les raisons ne manquent pas pour tenter de les expliquer. Ces actes et prescriptions ne sont pas les mieux adaptés à la situation du patient : l’enjeu est donc de les réduire et d’améliorer la pertinence des soins.
L’un des moyens pour mieux maîtriser les dépenses de santé consiste à limiter celles qui sont inutiles. Un sondage réalisé en France en 2012 par la Fédération hospitalière de France auprès d’un panel de médecins a permis d’avancer le chiffre d’environ 30 % d’actes réalisés sans justification clinique. Habitudes de prescription, modèle de tarification, réponse à la demande des patients ou prévention d’un contentieux potentiel, les raisons ne ...
Evénement indésirable ; Dépense santé
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- n° 804 - pp. 52-54
La simulation permet le transfert de compétences dans une situation complexe telle que l’annonce de dommages associés aux soins. L’objectif visé est de renforcer la sécurité des patients, d’améliorer la communication soignant/ soigné et entre les professionnels de santé.
Evénement indésirable ; Modèle ; Annonce maladie
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- n° 804 - pp. 47-48
Les structures d’hospitalisation à domicile (HAD) sont des établissements de santé à part entière, avec les mêmes obligations en matière de gouvernance de la qualité des soins et de la gestion des risques. Toutefois, l’HAD se caractérise par un management à distance de l’activité et du personnel soignant, avec des contraintes spécifiques.
Evénement indésirable ; Hospitalisation domicile ; Qualité soins
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- n° 804 - pp. 44-46
Les événements indésirables restent un problème majeur dans les services de soins. Les instances de l’établissement ont pour mission de les analyser afin de mettre en place des mesures correctives et préventives. L’objectif est d’éviter qu’ils ne se reproduisent et d’améliorer durablement la qualité et la sécurité des soins. Exemple en pédiatrie avec la nutrition parentérale.
Evénement indésirable ; Pédiatrie ; Nutrition parentérale
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- n° 804 - pp. 41-43
Développer la sécurité des soins par la déclaration des événements indésirables demande l’instauration d’une culture de déclaration positive de l’erreur. La mise en place d’une “charte de responsabilité” motive, responsabilise et professionnalise les soignants dans l’analyse de leurs erreurs.
Evénement indésirable ; Facteur erreur ; Qualité soins
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- n° 804 - pp. 37-40
La mobilisation de tous les professionnels de santé pour la détection et l’analyse des événements indésirables associés aux soins est un élément essentiel de l’amélioration de la sécurité des soins. Cette démarche est exigée par les tutelles et réclamée à juste titre par les usagers.
Evénement indésirable ; Facteur erreur
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- n° 804 - pp. 34-36
La photodégradation d’une substance active en cours de soins est un événement indésirable médicamenteux peu fréquent mais dont les conséquences cliniques sont parfois graves. La chlorpromazine nécessite le respect de précautions particulières de conservation et d’administration qui doivent être connues des professionnels de santé.
Evénement indésirable ; Accident médicamenteux
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- n° 804 - pp. 26-29
La culture punitive de l’erreur érige un mur de silence entre les acteurs de la relation de soins. Une culture positive de l’erreur, fondée sur une nouvelle éthique de la relation soignant-patient, permet de dépasser l’illusion de l’infaillibilité médicale et de mieux vivre les effets d’un événement indésirable.
Evénement indésirable ; Facteur erreur ; Faute médicale
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- n° 804 - pp. 23-25
Les événements indésirables mettent en cause la sécurité et la qualité des soins pour les patients, mais représentent également un coût non négligeable pour la société. Ainsi, le coût annuel de neuf événements indésirables pris en compte dans une étude de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) est estimé à 682 millions d’euros en 2007.
Evénement indésirable
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- n° 804 - pp. 20-22
Menée en 2013, l’Étude nationale en soins primaires sur les événements indésirables (Esprit) a permis d’estimer la fréquence moyenne de ceux-ci dans les soins ambulatoires. Les médecins généralistes ont ainsi identifié la survenue d’un tel événement tous les deux jours, sans conséquence pour les patients dans les trois-quarts des cas.
Evénement indésirable
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- n° 804 - pp. 30-33
Une démarche mise en œuvre au sein d’un établissement de santé a permis de définir le process de déclaration des événements indésirables dans son intégralité. Elle s’est accompagnée d’une démarche pédagogique auprès des équipes afin de lui donner sens.
Evénement indésirable ; Gestion risque
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- n° 243 - pp. 20-24
En 1999, la publication du rapport To err is human : building a safer health care system, par l'Institut de Médecine aux Etats-Unis, révèle que des milliers d'Américains meurent chaque année des suites d'un événement indésirable associé aux soins (EIAS). Ceci a constitué le point de départ d'une prise de conscience collective des autorités sanitaires occidentales pour garantir la sécurité des patients à l'hôpital.
Evénement indésirable
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- n° 240 - pp. 40-41
Le Crex s'inspire de l'expérience de l'industrie aéronautique pour gérer au mieux les événements indésirables et accroître la sécurité des soins. Focus sur cet outil indispensable du gestionnaire de risques.
Evénement indésirable ; Qualité soins
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- n° 98 - pp. S8-S10
Compte tenu du contexte complexe du monde de la santé, notamment hospitalier, et de l’intervention humaine dans des processus de soins compliqués, la survenue de l’événement indésirable paraît inéluctable. Sa gestion est devenue un outil au service de l’amélioration de la qualité des soins, dans un objectif de prévention de la survenue d’un événement grave. Pivot de l’équipe qu’il encadre, le cadre de santé est en première ligne du processus par la politique managériale qu’il choisit.
Compte tenu du contexte complexe du monde de la santé, notamment hospitalier, et de l’intervention humaine dans des processus de soins compliqués, la survenue de l’événement indésirable paraît inéluctable. Sa gestion est devenue un outil au service de l’amélioration de la qualité des soins, dans un objectif de prévention de la survenue d’un événement grave. Pivot de l’équipe qu’il encadre, le cadre de santé est en première ligne du processus par ...
Evénement indésirable ; Gestion risque
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- n° 98 - pp. S11-S14
Une vision stratégique et globale, une délégation et une responsabilisation de l’encadrement de proximité, ainsi que la capacité à mobiliser les équipes sont devenues des valeurs indispensables pour tout manager. La décentralisation de la gestion exclusive de la qualité par la direction est désormais nécessaire afin de répondre aux évolutions rapides de la sécurité des soins, de la gestion des risques, ainsi qu’aux démarches de certification désormais plus axées sur la réalité du terrain et sur les professionnels de santé. La réussite de cette transition repose sur un management solide et adapté.
Une vision stratégique et globale, une délégation et une responsabilisation de l’encadrement de proximité, ainsi que la capacité à mobiliser les équipes sont devenues des valeurs indispensables pour tout manager. La décentralisation de la gestion exclusive de la qualité par la direction est désormais nécessaire afin de répondre aux évolutions rapides de la sécurité des soins, de la gestion des risques, ainsi qu’aux démarches de certification ...
Evénement indésirable ; Gestion risque ; Qualité ; Qualité soins
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- n° 98 - pp. S15-S17
Les accidents de radiothérapie et la catastrophe sanitaire d’Épinal (88) au début des années 2000 ont provoqué un cataclysme dans la communauté professionnelle du traitement du cancer. Un profond changement de paradigme a été constaté. Celui-ci s’est imposé, à savoir, un système qualité irréprochable.
Evénement indésirable ; Radiothérapie
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- n° 98 - pp. S18-S20
La gestion des risques s’envisage pour l’ensemble des processus de soins, auprès du patient ou au sein des services techniques et médico-techniques. La réglementation et les démarches qualité privilégient l’analyse a priori. Cependant, lors de survenue d’événements indésirables, l’encadrement doit pouvoir gérer à la fois la crise et aborder l’analyse des causes profondes a posteriori. La méthode Alarm et la restitution en retour d’expérience sont une opportunité d’apprentissage collectif.
La gestion des risques s’envisage pour l’ensemble des processus de soins, auprès du patient ou au sein des services techniques et médico-techniques. La réglementation et les démarches qualité privilégient l’analyse a priori. Cependant, lors de survenue d’événements indésirables, l’encadrement doit pouvoir gérer à la fois la crise et aborder l’analyse des causes profondes a posteriori. La méthode Alarm et la restitution en retour d’expérience ...
Evénement indésirable ; Gestion risque ; Laboratoire biologie médicale
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- n° 98 - pp. S21-S23
Agir pour la qualité et la gestion des risques n’est pas forcément synonyme d’actions coûteuses. Il s’agit notamment d’une meilleure circulation de l’information. Les moyens à utiliser sont l’optimisation de la mise en œuvre de réunions d’équipes, de lieux d’échanges, de régulation des difficultés et d’explication des décisions d’une institution.
Evénement indésirable ; Gestion risque
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