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Le traitement par dialyse chez un patient ayant une insuffisance rénale est une suppléance vitale. Cependant, avec l’évolution des technologies, la prise en charge des patients aux nombreuses comorbidités, la dialyse peut devenir une obstination déraisonnable. Avant les lois sur la fin de vie, de telles décisions étaient prises, parfois de manière non explicite. La question restait difficile, a-t-on le droit, peut-on arrêter un traitement vital ? Et si oui, comment procéder, qui prend la décision ? L’objectif de cet article est de montrer comment les lois sur la fin de vie permettent de poser un cadre à ces décisions : l’arrêt du traitement par dialyse est un droit pour le patient, un devoir pour les professionnels lorsque celle-ci est obstination déraisonnable. La procédure collégiale est obligatoire lorsque le patient n’est pas conscient, avec la consultation de la personne de confiance et des directives anticipées (rédaction à laquelle on peut encourager les patients). Enfin l’intervention des professionnels de soins palliatifs est une aide précieuse pour la prise de décision et pour l’accompagnement des patients et de leurs proches. L’expérience présentée montre que même si le patient est conscient, la délibération pluridisciplinaire est systématique. Cependant, il reste des problématiques ; celle de la temporalité de chacun, patient, proches, équipe soignante/médecin, comment concilier les différents vécus ? Et celle du lieu de fin de vie, d’une durée indéterminée, entre domicile, EHPAD, hospitalisation : comment organiser en amont cet accompagnement ? Finalement cette fin de vie n’est pas toujours prévisible… RE

La «pénurie» d’organes globale actuelle incite à œuvrer pour diminuer le nombre de refus de prélèvement, qui fait obstacle au don d’organes de plus de 33 % des personnes décédées en mort encéphalique en France. Or, alors que la collecte des organes est régie par le principe de non-opposition, les données publiées par l’ABM démontrent que les 2/3 des refus sont l’expression de la volonté des proches. Ce travail étudie les représentations des coordonnateurs de prélèvement en Île-de-France, afin de tenter de comprendre les raisons pour lesquelles ils considèrent ces décisions comme légitimes, en désaccord avec la loi de bioéthique. Les 24 professionnels participant (17 infirmiers et 7 médecins) aux entretiens décrivent des pratiques homogènes globalement conformes aux recommandations de l’ABM. Alors que tous connaissent les termes de la loi et déclarent y adhérer, ils se sentent au cœur d’une ambivalence. Soignants avant tout, ils doivent aux proches endeuillés l’ouverture d’un espace de dialogue propice à un juste accompagnement, tandis qu’au regard de la loi, ils devraient privilégier l’information et le recueil de témoignage. Le dialogue instauré mobilise un agir communicationnel dont l’enjeu devient implicitement la décision partagée du don, l’empathie prenant souvent le pas sur la rationalité de la norme. Les coordinateurs sont donc à l’interface de la loi et de la singularité des familles en deuil et sont soumis à de nombreux dilemmes éthiques. L’accompagnement des proches étant la première préoccupation des coordinateurs, cela peut contribuer à expliquer le pouvoir décisionnel qui leur est accordé. RE

En matière de don d’organes au Québec, le droit prévoit que la volonté anticipée d’une personne à donner ses organes post-mortem devrait être respectée au moment de son décès sauf motif impérieux. Il appert toutefois qu’en pratique, les équipes médicales impliquées demandent invariablement une autorisation aux proches du donneur potentiel avant de débuter le processus de don d’organes. Certains y voient un problème d’effectivité du droit, une déconnexion entre des prescriptions légales axées sur le respect de l’autonomie individuelle et la réalité clinique observée au cœur d’une situation tragique. Nous développerons la thèse que le problème perçu d’effectuation, s’il en est un, peut valablement être résolu par le droit. Plus précisément, notre hypothèse est à l’effet que l’article 43 CcQ et l’approche clinique flexible qui s’est développée en contexte critique ne sont pas en porte-à-faux, mais peuvent continuer à coexister de façon cohérente et harmonieuse dans leur forme actuelle. Pour en faire la démonstration, nous réfléchirons à la méthode d’interprétation juridique qui serait la plus adéquate pour donner à l’article 43 CcQ le sens, la flexibilité et la profondeur requis en contexte de don d’organes. Cette réflexion nous mènera à proposer d’appliquer à l’article 43 CcQ une méthode d’interprétation pragmatique contextuelle. Cette approche permet de dépasser le seul contexte juridique d’énonciation de la disposition afin de lui donner un sens représentatif de la complexité des enjeux qu’elle vise à encadrer tout en permettant l’optimisation des valeurs en conflits dans un contexte factuel, axiologique et juridique unique. RE

Objectifs :
Les interruptions médicales de grossesse (IMG) pour mise en péril grave de la santé de la femme selon les termes de la loi sont aussi appelées IMG « maternelles » ou IMG « psychosociales ». L’objectif de l’étude est de décrire l’activité de pratiques de ce type d’IMG à la clinique Jules-Verne de Nantes de 2005 à 2009 et de catégoriser les demandes et leurs issues.
Méthodes

Un recueil rétrospectif a été réalisé sur dossiers. Les décisions d’accord ou de refus étaient prises dans le cadre légal d’une commission pluridisciplinaire constituée d’au moins quatre personnes.

Résultats :
Sur six années, 122 demandes d’IMG ont été reçues à la clinique. Les origines géographiques étaient surtout liées à la Loire-Atlantique, mais la moitié venait d’autres départements de l’Ouest de la France. L’âge des femmes s’étendaient de 13 à 45 ans et les âges gestationnels de 14 SA à 24 SA. Étaient notés 28,6 % de problèmes psychologiques. La précarité représentait 88,5 % des femmes avec une prédominance de précarité économique et sociale. Des violences ont été notées dans 25,1 % des cas. Après la réunion de la commission, 5 refus ont été notifiés et sur les 117 accords, 113 IMG ont été réalisées au final en raison de quatre absences au rendez-vous et un changement d’avis. Une typologie des femmes a permis de distinguer trois groupes de femmes essentiellement séparées selon les âges.

Conclusion :
Cette étude montre une activité spécifique d’IMG pour mise en péril grave de la santé de la femme pendant six années dans un établissement de santé. Au regard des principes éthiques, l’accord de la commission à la suite de telles demandes est discuté dans le domaine de l’autonomie des femmes, de la bienfaisance et de la non-malfaisance de l’acte d’IMG et au regard des principes de justice. RE

La décision partagée est un nouveau modèle dans la prise de décision privilégiant l’autonomie du patient qui participe au choix thérapeutique le concernant. Cette possibilité de choix répond aux exigences de la démocratie sanitaire, née de la mobilisation de la société civile suite aux scandales des années 1980 (sida, sang contaminé) ayant conduit l’État à renforcer les droits des patients grâce à la loi du 4 mars 2002. Si ce modèle est mal compris et mis en œuvre, il peut également présenter des risques pour soignés et soignants. Pour certains cancers de la prostate, les patients se voient proposer deux traitements d’efficacité équivalente mais aux modalités et effets secondaires différents : la radiothérapie ou la chirurgie. Dans ce contexte d’annonce de pathologie cancéreuse, l’autonomie est un concept à interroger. En effet, certains patients voient dans la décision partagée une injonction à faire preuve de cette autonomie. La sur-responsabilité ressentie ou crainte peut même aboutir à des refus de traitement. Paradoxalement, cette procédure peut être l’occasion pour les soignants d’exercer une domination sur les patients avec une décision partagée utilisée comme alibi éthique. Une certaine forme de désengagement moral peut résulter d’une attention uniquement portée sur le choix. Nous proposons une lecture de ce dilemme éthique sous l’angle d’une logique de soin. L’autonomie de la personne n’est plus un postulat mais une construction à réaliser avec l’aide des soignants attentifs aux capabilités. Les paramédicaux du « temps d’accompagnement soignant » ont un rôle essentiel à jouer dans cet accompagnement. RE

Dans le cadre d’une maladie létale ou dans des situations de fin de vie, certains patients formulent un souhait de mourir impliquant la participation, directe ou indirecte, de la médecine. Si cette aspiration est parfois en adéquation avec le cadre légal actuel, elle vient inéluctablement interroger les soignants sur les repères éthiques du soin, polarisés en première intention vers le soutien de la vie. De plus, elle peut provoquer un malaise psychique d’autant que la mise en œuvre éventuelle de ce souhait implique la participation effective du soignant. Dans ce contexte, la qualité de la délibération est un temps fondateur de la justesse de la décision et du soin à venir. En nous appuyant sur une relecture de situations, nous avons dégagé des repères délibératifs, pratiques et réflexifs, à destination des acteurs de première ligne exerçant en milieu hospitalier. Nous abordons notamment l’analyse du souhait du mourir, l’exposition des différents scénarii possibles de fin de vie, le choix du médecin consultant, la temporalité pour décider, l’argumentation légale ou éthique de la décision, les tensions éthiques en jeu. Ces propositions relatives à la délibération s’inscrivent dans une forme de prolongation des recommandations officielles de la HAS de février 2018 intitulées : « Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès » mais en se centrant uniquement sur la délibération lorsqu’un patient exprime son souhait de mourir dans un service de soins. RE

Pour comprendre sur quels fondements envisager la distinction entre consentement éclairé et décision partagée, nous retracerons en deux temps le parcours qui a amené Charles à distinguer deux modèles initialement pensés comme complémentaires. Si la soi-disant réintégration de la « recommandation » médicale dans la décision partagée ne suffit pas à distinguer ces deux modèles, contrairement à ce que prétendent Charles et Emanuel avec elle, nous verrons que Charles nous offre d’autres bonnes raisons de le faire, à commencer par la possibilité de penser de façon cohérente cet engagement du médecin. Dans un troisième temps, nous tenterons de retrouver la racine des problèmes qui ont conduit à l’indétermination du modèle de décision partagée et à rendre compatible interprétation et conseil. Nous défendrons la thèse selon laquelle une véritable différenciation du modèle de la décision partagée et du simple consentement éclairé repose sur l’ambition de construire des préférences, qui suppose que le soi n’est pas transparent à lui-même, contrairement à la figure de « l’acheteur rationnel » du paradigme utilitariste ; et sur une vision complémentaire des rôles de l’interprète et du conseiller. De surcroît, adopter une telle vision nous permettra de montrer que l’enjeu de la décision partagée n’est pas seulement de réaffirmer le principe de bienfaisance, mais de refuser une définition toute formelle et vide du « respect des préférences du patient » au profit d’une vision relationnelle du soi autonome se construisant par la délibération en commun. RE

Introduction : les infirmières ont un rôle de premier plan dans le sevrage de la ventilation mécanique (SVM) étant donné leur présence et leur surveillance continue. Pour favoriser un déroulement adéquat du SVM, elles doivent faire preuve d’autonomie et participer aux décisions. Pourtant, dans certains contextes de soin, elles sont peu impliquées.
Objectif : le but de cet article est d’établir les caractéristiques du concept de l’autonomie décisionnelle appliquées à la discipline infirmière lors du SVM.
Méthode : une analyse de ce concept a été réalisée selon la méthode évolutionniste de Rodgers.
Résultats : l’identification des attributs, antécédents et conséquences a permis de constater une ambiguïté quant à la définition de ce concept par les infirmières. Ils nomment l’autonomie décisionnelle l’exécution de tâches attribuées d’office et le fait de décider selon un algorithme décisionnel préalablement prescrit. Les fondements de l’autonomie décisionnelle d’infirmières en soins intensifs lors du SVM ont émergé de cette analyse : le champ d’exercice, la connaissance approfondie du patient et l’engagement envers la réussite du SVM. La participation aux décisions prises en interdépendance permet aux infirmières d’apporter la perspective du patient dans les décisions.
Discussion : des pistes de réflexion ont également émergé, dont l’utilisation de résultats probants pour offrir de nouvelles pistes de décisions autonomes.

La première vague de l’épidémie de Covid-19 qui a frappé la France au printemps 2020 a fait naître une polémique au sujet du tri des patients à l’admission à l’hôpital. À partir de cette polémique, ce texte cherchera à expliciter cette notion de tri et, plus largement, à éclairer la position éthique des médecins qui se trouvent au chevet des malades soumis aux stratégies de santé publique, aux données scientifiques, aux injonctions réglementaires et aux devoirs déontologiques. RE

La vaccination contre la COVID-19 démarrée à la fin de l’année dernière s’annonce comme l’un des débats sociétaux les plus passionnés de ce début d’année 2021. Faut-il contraindre la population à la vaccination au nom du devoir civique de protection des plus vulnérables d’entre nous ? Doit-on encore la laisser au choix du citoyen libre et éclairé garant des conséquences qu’il évoque dès lors, au nom de ce que la République a de plus précieux à offrir : la liberté de choisir et l’égalité de tous face à elle ? Mais où donc cette liberté démocratique d’action et de décisions doit-elle s’arrêter, à partir du moment où ces dernières doivent porter atteinte à la sécurité du parcours de vie de certains d’entre nous ? Face à cette pandémie, à qui est-ce de décider qui doit vivre avec l’individualité défendue par quelques uns ou prendre le risque d’une contamination des pairs en refusant la vaccination ? Ce qui nous ferait perdre alors et de concert, ce que nous nous devons à nous-mêmes, mais surtout ce que nous devons à autrui : le sens d’une certaine considération de la vulnérabilité humaine, et le respect du prix précieux de la vie. La philosophie de la liberté ainsi que l’éthique de la responsabilité nous aideront à apporter un éclairage humaniste certain quant à nos décisions individuelles et collectives qui annoncent aujourd’hui le dessein commun d’un avenir partagé qui nous concerne tous. RE

Aujourd’hui, la littératie en santé (LS) est considérée comme un déterminant de santé publique. On entend par ce terme la motivation et les compétences des individus à accéder, comprendre, évaluer et utiliser l’information en vue de prendre des décisions concernant leur santé. Elle se décompose en trois dimensions : fonctionnelle, interactive et critique. Certaines études ont montré que les personnes ayant un faible niveau de littératie en santé s’engagent moins dans des actions préventives telles que la vaccination. [Extrait]